"
" geeft vereiste velden aan
1
2
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
CampaignSuite ID
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Campagneactiviteitscode
Strijd mee tegen meisjesbesnijdenis
Elke 15 minuten gaat er een meisje dood als gevolg van meisjesbesnijdenis. Maar jij hebt ervoor gekozen om te helpen dit te stoppen, en meisjes te beschermen tegen levenslange pijn. Heel veel dank daarvoor!
Wij bieden je graag een uniek Masai-armbandje aan. Mocht je deze willen ontvangen, dan kan je hieronder je gegevens achterlaten. We vragen enkel om een bijdrage van 1,50 euro voor het opsturen van het armbandje.
Totaal
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Ja, ik doneer
Eenmalig
Maandelijks
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Frequentie (tekst)
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Bedrag opties Eenmalig
Bij een donatie van minimaal 12,50 euro ontvang je tijdelijk een origineel Masai-armbandje cadeau.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Bedrag opties Maandelijks
Naam
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
EM optin
Ja, informeer mij per e-mail over nieuws, projecten en acties van Amref Health Africa
Telefoonnummer
Als je hierboven je telefoonnummer invult, kunnen we je bellen met vragen omtrent je donateurschap of om je te betrekken bij lopende campagnes.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Wil je een Masai-armbandje ontvangen?
Ja, ik ontvang graag een armbandje
Nee, ik hoef geen armbandje
Adres
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Ik betaal de verzendkosten van 1,50 euro zelf
Ja
Nee
Verzendkosten
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Opt in EM value Tembo
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
cht_emailoptinout
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Opt in TM value Tembo
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Inzenddatum Value Tembo
Kies een betaalmethode
iDEAL
Betaalmethode
Machtiging
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Kies een betaalmethode
Machtiging
Vul hier je IBAN rekeningnummer in
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Ecommerce Frequency
Ik machtig Amref Health Africa om de donatie van mijn rekening af te schrijven. Lees hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens en betaalinformatie in ons privacy statement.
Ik machtig Amref Health Africa om de periodieke donatie van mijn rekening af te schrijven. Dit is maandelijks opzegbaar. Lees hoe wij omgaan met jouw persoonsgegevens en betaalinformatie in ons privacy statement.
Eenmalige donatie van € {input_21}
Maandelijkse donatie van € {input_21}
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Betaalmethode maandelijks
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Betaalmethode Dynamics
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
cht_command_contact
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
cht_command_transactionrequest
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
cht_command_pledge
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Betaald op (cht_transactionrequest_paiddate)
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Startdatum (cht_startdate)
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
UTM waarden
[ecommerce]
